Додаток № 4
до наказу ректора № 4-180 від 24 червня 2009 року
«ЗАТВЕРДЖУЮ»
Ректор НТУУ «КПІ»
М.З.Згуровський
24 червня 2009 року
Ректору НТУУ «КПІ»
академіку М.З. Згуровському
студента(ки) ____ курсу
групи ______
(аспіранта, докторанта року навчання) _______
факультету/ інституту
ПРІЗВИЩЕ ІМ’Я ПО БАТЬКОВІ
З А Я В А

Прошу надати моїй сім’ї кімнату (подовжити проживання) у сімейному гуртожитку
Склад сім’ї:
Чоловік — ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ, студент (аспірант, докторант) факультету/інституту ________, групи (курсу) ________
Дружина — ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ, студентка (аспірант, докторант) факультету/інституту ________, групи (курсу) ________
Дитина (діти) — ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ ____________ року народження.
Додатково повідомляю: (інформація про пільги чи інша додаткова інформація) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зобов’язуємося, що усі члени сім’ї дотримуватимуться Правил внутрішнього розпорядку НТУУ «КПІ», Правил внутрішнього розпорядку в студентських гуртожитках НТУУ «КПІ», Положення про поселення та проживання в гуртожитках студмістечка НТУУ «КПІ» та чинного законодавства.
Дата_____________ Підпис____________
*Якщо чоловік (дружина) не є студентом (студенткою), то наводяться дані щодо місця роботи
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Згідно з рішенням Ради з поселення (протокол №____ від "___«_________200 р. ) надана кімната № ______ у гуртожитку № _______.
Голова Ради____________
Документи прийняті для
розгляду «____» ___________
Секретар Ради _____________

закрити вікно