Голові комісії з поселення
факультету (інституту) _____
студента(ки) ___ курсу
Факультет____гр. ____
Факультет____гр. ____
Прізвище, ім”я та по-батькові (повністю)
З А Я В А
Прошу включити мене в списки на поселення на 201_/201_ н.р. та видати мені ордер для проживання в гуртожитку №____, кім. _____.
Погоджуюсь на проживання у чотирьох у кімнаті.
Зобов’язуюсь виконувати Правила внутрішнього розпорядку в студентських гуртожитках КПІ ім. Ігоря Сікорського, перепускного режиму гуртожитку, забезпечувати належний санітарний стан, зберігати внутрішній ремонт кімнати та майно.
Постійно прописаний за адресою ________________________________________________
Дата_________ Підпис________
Заява пишеться особисто !!!