|
Ректору КПІ ім. Ігоря Сікорського
академіку М.З. Згуровському
студента(ки) ____ курсу
групи ______
(аспіранта, докторанта року навчання) _______
факультету/ інституту
ПРІЗВИЩЕ ІМ’Я ПО БАТЬКОВІ
|
З А Я В А
Прошу надати моїй сім’ї кімнату (подовжити проживання) у сімейному гуртожитку
Склад сім’ї:
Чоловік — ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ, студент (аспірант, докторант) факультету/інституту ________, групи (курсу) ________
Дружина — ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ, студентка (аспірант, докторант) факультету/інституту ________, групи (курсу) ________
Дитина (діти) — ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ ____________ року народження.
Додатково повідомляю: (інформація про пільги чи інша додаткова інформація) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зобов’язуємося, що усі члени сім’ї дотримуватимуться Правил внутрішнього розпорядку КПІ ім. Ігоря Сікорського, Правил внутрішнього розпорядку в студентських гуртожитках КПІ ім. Ігоря Сікорського, Положення про поселення та проживання в гуртожитках студмістечка КПІ ім. Ігоря Сікорського та чинного законодавства.
Дата_____________ Підпис____________
*Якщо чоловік (дружина) не є студентом (студенткою), то наводяться дані щодо місця роботи
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Згідно з рішенням Ради з поселення (протокол №____ від “___«_________200 р. ) надана кімната № ______ у гуртожитку № _______.
Голова Ради____________
Документи прийняті для
розгляду «____» ___________
Секретар Ради _____________
