Директору студмістечка КПІ ім. Ігоря Сікорського
Іщенко О.А.
студента факультет___________, група _________
гуртожиток____________, кім.________
Прізвище, ім*я, по батькові (повністю)
Заява.
Прошу надати дозвіл на виготовлення дублікату пререпустки, у зв*язку з тим __________________________________________________ (вказується причина втрати оригіналу).
Зобов*язуюсь у разі знаходження оригіналу повернути його до студмістечка.
Дата_______ Підпис_____________
Повторне виготовлення перепустки відбувається за кошти студента.
