Директору студмістечка КПІ ім. Ігоря Сікорського

Іщенко О.А.

студента факультет___________, група _________

гуртожиток____________, кім.________

Прізвище, ім*я, по батькові (повністю)

Заява.

Прошу надати дозвіл на виготовлення дублікату пререпустки, у зв*язку з тим __________________________________________________ (вказується причина втрати оригіналу).

Зобов*язуюсь у разі знаходження оригіналу повернути його до студмістечка.

Дата_______     Підпис_____________

 

Повторне виготовлення перепустки відбувається за кошти студента.